10月4日 まさかは起こる

いせ山川クリニック 山川です。

今日は 日野原重明 先生 の 誕生日 です。

クスリの過剰投与で
患者さんが亡くなった

なんで、そんなこと間違えるの?って事は
起きてはならないことなんですけど
未だに どこかで起きるんです

起こるべくして起こることは
どうしたら起こさないで済むか?

注意しなさい!
集中しなさい!
確認しなさい!

仰るとおりなんですけど
慌てるときもあるし
つい思い込みってこともある

表示1つで その間違いが減らせることも出来る

インスリン 

1バイアル(瓶) 1000単位です。

1バイアル に何mlはいっているか?
それを知らないで 1000単位だけ知っていても
駄目なんですよね。 1バイアルは 10ml なんです。

コレをね
なんと!! 
インスリン 1単位は 0.01mlです。 って 表示したんです。
そうしたら 1単位を 1mlと勘違いした人が出て 100倍のインスリンが
投与されたんです。

そこで、 インスリン 1mlで 100単位です。って
表示に変えたら 間違いが減ったとか。

なんで、最初からそうしなかったのか?

同じようなこと
皆さんの周りでもありませんか?

わかっている自分たちにとっては
当たり前でも
初めての人や
わからない人にとっては
全然通じないって事

わかっている(つもり?)の人にとっても
紛らわしい表現は
間違いのもと

まさか? 起こるんですからね…

さぁ〜て
今日も 顔晴って いきま笑か!
誕生花
ステルンベルギア(黄花玉簾) Yellow star flower
じれったい