いせ山川クリニック 山川です。
今日は 日野原重明 先生 の 誕生日 です。
クスリの過剰投与で
患者さんが亡くなった
なんで、そんなこと間違えるの？って事は
起きてはならないことなんですけど
未だに どこかで起きるんです
起こるべくして起こることは
どうしたら起こさないで済むか？
注意しなさい！
集中しなさい！
確認しなさい！
仰るとおりなんですけど
慌てるときもあるし
つい思い込みってこともある
表示１つで その間違いが減らせることも出来る
インスリン
１バイアル（瓶） １０００単位です。
１バイアル に何mlはいっているか？
それを知らないで １０００単位だけ知っていても
駄目なんですよね。 １バイアルは １０ml なんです。
コレをね
なんと！！
インスリン １単位は ０．０１mlです。 って 表示したんです。
そうしたら １単位を １mlと勘違いした人が出て １００倍のインスリンが
投与されたんです。
そこで、 インスリン １ｍｌで １００単位です。って
表示に変えたら 間違いが減ったとか。
なんで、最初からそうしなかったのか？
同じようなこと
皆さんの周りでもありませんか？
わかっている自分たちにとっては
当たり前でも
初めての人や
わからない人にとっては
全然通じないって事
わかっている（つもり？）の人にとっても
紛らわしい表現は
間違いのもと
まさか？ 起こるんですからね…
さぁ〜て
今日も 顔晴って いきま笑か！
誕生花
ステルンベルギア(黄花玉簾) Yellow star flower
じれったい
